În ultimele trei decenii, odată cu dezvoltarea în plan internaţional a tehnicilor endoscopice rinosinusale şi în România, această chirurgie a crescut în importanţă în tratamentul unor astfel de patologii, dezvoltându-se atât calitativ, cât şi cantitativ. Astfel, astăzi, din ce în ce mai mulţi rinologi practică tehnicile chirurgicale endoscopice, medicii rezidenţi se familiarizează cu acest tip de chirurgie încă de la debutul în specialitate, iar plaja de abord terapeutic a crescut de la chirurgia sub vizualizare endoscopică (patologia cornetelor nazale, etc.), la chirurgia endoscopică rinosinusală funcţională (patologia inflamatorie) și până la chirurgia tumorală rinosinusală şi a bazei de craniu. În faţa unui pacient cu patologie rinosinusală, protocolul de investigaţii debutează cu examen rinologic (rinoscopie anterioară sau, preferabil, endoscopie nazală cu tijă rigidă de 0ᵒ şi 30ᵒ sau fibroscopie flexibilă), investigaţii imagistice (radiografie convenţională sau, mult mai folosit astăzi, examen CT), un examen microbiologic (recoltare secreţie nazală, preferabil sub control endoscopic, din zonele de elecţie: meat mediu, meat superior, rinofaringe) şi, dacă este cazul, examen histopatologic şi imunohistochimic, în funcţie de patologie. Investigaţia imagistică este principalul examen diagnostic preoperator, “gold standard”-ul fiind reprezentat de tomografia computerizată. Dacă în urmă cu 25 de ani, atunci când mi-am canalizat energia şi preocupările spre chirurgia endoscopică rinosinusală, reuşeam cu dificultate să am la circa 10% dintre pacienţi un examen CT, astăzi, după experienţa a peste 10. 000 de intervenţii chirurgicale endoscopice, protocolul preoperator nu îmi permite efectuarea unei proceduri endoscopice fără a avea o documentare adecvată computer tomografică. Obligativitatea efectuării unui examen computer tomografic preoperator se regăseşte astăzi în toate protocoalele chirurgicale endoscopice rinosinusale. CT-ul reprezintă, deci, investigaţia diagnostică de elecţie în chirurgia endoscopică rinosinusală din mai multe motive. În primul rând, stabileşte cu exactitate patologia ce trebuie abordată, inclusiv poziţia, dimensiunea, extensiile procesului patologic existent. Totodată, prin urmărirea cu atenţie a imaginilor CT în toate cele trei dimensiuni (axială, coronală, sagitală) se poate stabili riscul operator şi eventualele complicaţii ce pot apărea intraoperator din cauza unor modificări sau variante anatomice, şi din cauza patologiei rinosinusale ce se poate extinde înspre structurile învecinate (orbită, fosa pterigomaxilară, endocraniu, etc). În al doilea rând, după stabilirea cu exactitate a patologiei existente, CT-ul dă informaţii despre reperele anatomice endonazale, elemente ce trebuie cunoscute perfect pentru a putea aborda în condiţii de siguranţă patologia rinosinusală. Cu alte cuvinte, la examinarea cu atenţie a unui CT, după depăşirea “mirajului leziunii”, trebuie obligatoriu stabilit mintal un plan de atac chirurgical, urmărind toate reperele endoscopice implicate în abordul patologiei rinosinusale, pornind de la modalitatea de a ajunge în câmpul operator principal, de a obiectiva şi de a rezolva leziunea iniţială. Investigaţia imagistică CT stabileşte cu exactitate limitele şi posibilităţile actului chirurgical. Astfel, o minuţioasă examinare preoperatorie CT va putea decide care este abordul indicat în funcţie de patologie: fie utilizarea tehnicilor endoscopice rinosinusale, fie folosirea tehnicilor chirurgicale externe, în aşa fel încât rezultatul postoperator să fie optim. Nu în ultimul rând, investigaţia CT va decide, acolo unde este cazul, dacă este necesară o investigaţie suplimentară (pentru un diagnostic corect şi o soluţie terapeutică optimă) de tip rezonanţă magnetică, arteriografie, PET-CT, în special în patologia tumorală sau atunci când există complicaţii de vecinătate. Aş propune aşadar un algoritm simplu de urmărire a unui CT efectuat pentru un proces patologic rinosinusal, având în vedere cinci direcţii esenţiale pentru rezolvarea terapeutică şi scăderea riscului complicaţiilor intraoperator:

l patologia rinosinusală l variantele anatomice l căile de drenaj sinusal l zonele de risc chirurgical l ţesuturile adiacente (orbită, endocraniu)

Plecând de la aceste premise, am considerat oportună redactarea unui tratat de investigaţii computer tomografice în patologia rinosinusală, care să stea la baza descifrării diagnosticului imagistic. Sunt prezentate, pe rând, datele de anatomie normală rinosinusală, precum şi variantele anatomice descoperite în practica de zi cu zi. În tratat se face o trecere în revistă a patologiei fiecărui sinus în parte (malformativă, inflamatorie, tumorală), precum şi a complicaţiilor rinosinuzitelor. Un loc aparte a fost acordat patologiei de graniţă, a aparatului lacrimal, orbitei şi bazei de craniu. Nu a fost uitată nici patologia rinologică pediatrică, cu imagistica specifică şi spectrul patologic electiv. La final, capitolul care prezintă imagistica computer tomografică a nervilor cranieni, deşi are implicaţii anatomice şi neurologice importante, sunt convins că va fi receptat cu plăcere şi de către specialiştii ORL. Tratatul de faţă se adresează în primul rând medicilor în formare, dar nu numai şi sper ca aceştia să găsească răspunsurile la întrebările din practica de zi cu zi, descoperindu-le în experienţa mea din ultimele decenii expusă în paginile următoare. Nu am pretenţii de a fi anatomist sau radiolog, ci doar de a prezenta, din punctul de vedere al clinicianului, problemele cu care ne putem confrunta în abordul chirurgical al patologiei rinosinusale. Trebuie neapărat să amintesc că ideea acestui tratat mi-a venit în urmă cu peste 10 ani, când am început să arhivez tomografiile computerizate ale pacienţilor cu probleme rinosinusale, de circa 5 ani încerc să găsesc timpul necesar pentru a aşterne pe hârtie experienţa acumulată în acest domeniu şi iată că anul acesta - 2020, pe fondul modificărilor generale datorate pandemiei cu coronavirus am reuşit să descopăr şi ceva bun în haosul instituit la nivel mondial: stând mai mult acasă, distanţat social, am găsit liniştea şi echilibrul necesare redactării acestui tratat, folosind la maxim timpul care în lipsa acestui proiect ar fi părut complet nefolositor şi inutil. La finele elaborării acestui tratat, îmi dau seama că nu aş fi reuşit să îl redactez dacă nu aş fi avut sprijinul necondiţionat de aproape trei decenii al maestrului meu, părintelui meu, prietenului meu, dl. Profesor Romeo Călărașu. Vă mulţumesc, domnule PROFESOR!

Vlad Andrei Budu

Cuprins

Cap 1 Investigația CT - generalități

Cap 2 Anatomia rinosinusală - aspecte CT

Cap 3 ariante anatomice rinosinusale

Cap 4 Patologia sinusului maxilar

Cap 5 Patologia sinusului etmoid

Cap 6 Patologia sinusului frontal

Cap 7 Patologia sinusului sfenoidal

Cap 8 Complicaţiile rinosinuzitelor - aspecte CT

Cap 9 Patologia de graniță

Cap 10 Patologia rinologică pediatrică

Cap 11 Nervii cranieni - aspecte CT